Ostéosynthèse d’une fracture du tibiotarse chez une buse de Harris
Nicolas CRIBIER
Clinique vétérinaire Saint Augustin, 06200 Nice
Christophe FEIX
Médecine et Chirurgie des Nouveaux Animaux de Compagnie, Toulouse
Juin 2005
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Commémoratifs |
Résumé – Une buse de Harris est présentée à la consultation pour une fracture du tibiotarse gauche survenue lors d’un entraînement pour la chasse. L’examen radiographique montre une triple fracture sur la moitié distale du tibiotarse. Sur le cas ici présenté, un clou centromédullaire associé à des cerclages et à un fixateur externe de type II permet de réduire et de stabiliser la fracture en répondant aux exigences de l’os des oiseaux.
Une buse de Harris de 2 ans, utilisée en fauconnerie est présentée à la consultation pour fracture de la patte gauche depuis la veille. Lors de son exercice quotidien avec son fauconnier, elle s’est prise la patte dans un grillage à l’atterrissage. Amenée en urgence chez un vétérinaire, celui-ci diagnostique par radiographie une triple fracture du tibia gauche et réfère le cas après pose d’une attelle.
L’examen clinique général montre un animal très bien entretenu. Il pèse 850g. Il présente une boiterie de soutien de la patte gauche ainsi qu’une douleur à la palpation et une tuméfaction de cette patte.
Des radiographies face et profil du tibia sont effectuées sans recourir à une anesthésie.
Photo 1 : radiographie du tibia gauche à J0. A gauche : face, droite : profil.
Diagnostic
Fracture pluriesquilleuse de la moitié distale du tibiotarse (chez les oiseaux, condensation du tibia et de la première rangée des os du tarse) comportant deux esquilles, les trois foyers de fracture étant obliques.
La radiodensité du tibiotarse apparaît relativement faible pour une jeune femelle de 2 ans, témoin d’une relative fragilité de l’os.
L’intervention chirurgicale est pratiquée le lendemain de la présentation à la clinique.
Une heure avant la chirurgie, l’animal reçoit une injection de 0,22 mL de chlorhydrate de morphine (2,5 mg/Kg).
La buse est induite à l’isoflurane (ForèneND), au masque, avec des concentrations croissantes pour habituer l’animal et ne pas le stresser. Le maintien se fait par une anesthésie gazeuse à l’isoflurane à la concentration minimale efficace, après intubation.
Afin d’éviter une hypothermie, on place l’animal sur un coussin isolant.
Photo 2 : préparation à l’opération.
Lorsque les trois foyers sont ainsi traités, la plaie est suturée par un surjet musculaire avec du VicrylND 3/0 et un surjet cutané avec du RésolonND 3/0.Une incision est pratiquée (lame n°15) sur toute la longueur du tibiotarse en face médio-dorsale. L’abord se fait entre le chef médial du muscle gastrocnémien et le muscle long du péroné. Un clou de 2 mm est inséré à l’aide d’un mandrin dans la cavité médullaire de l’about proximal du tibiotarse par le foyer de fracture et ressort en avant de l’articulation du genou, médialement à la rotule (enclouage indirect). Elle est enfoncée jusqu’à affleurer le trait de fracture et ainsi permettre la manipulation des autres fragments osseux. Chaque foyer de la fracture est traité en commençant par le plus proximal. A chaque fois, la méthode est la même : la fracture est réduite et les deux abouts sont maintenus avec des pinces Kocher, le clou centro-médullaire est poussé distalement jusqu’au foyer de fracture suivant à l’aide d’un mandrin, et un cerclage est posé pour solidariser les deux abouts.
Deux broches de Kirschner de 1,5 mm sont ensuite insérées transversalement dans l’about proximal du tibia. Le trait de fracture le plus distal étant situé en région métaphyso-épiphysaire, une seule broche est placée au travers de l’about distal du tibia. Enfin, les extrémités des broches et du clou sont recourbées à 90°, mises dans un même plan et deux barres de 3 mm y sont associées de chaque côté du tibia. Puis, du plastique thermoformable (assoupli par trempage au bain-marie à 65°C) permet de solidariser broches, clou et barres, et donc de maintenir ce montage en fixateur externe.
De la Bétadine 10% gelND est appliquée sur chaque point de sortie des broches et du clou pour éviter l’entrée de germes, et maintenue sur le site avec des compresses enroulées autour des broches et du clou. Une autre compresse est appliquée sur la plaie de la voie d’abord, avec là encore de la Bétadine 10% gelND. Une bande de VetrapND protège le montage.
L’animal se réveille quelques minutes après la fin de la chirurgie, et reçoit une 2ème injection de chlorhydrate de morphine avant d’être remis dans sa cage.
Le montage ne gène pas les mouvements du tarse ni les mouvements de flexion du grasset. Seule l’extension du grasset est légèrement limitée.
A la radiographie de contrôle, l’alignement des différents abouts osseux paraît satisfaisant.*
Photo 3 : radiographie en post-opératoire immédiat.
Le pansement est changé avant la sortie de l’animal, devant le propriétaire. Un hématome est présent sur la région opérée avec un léger gonflement de cette région, le tout attribué à une inflammation post-chirurgicale normale. Aucune douleur ni instabilité du montage ne sont décelées. La cicatrice de la plaie est normale. Seule une lésion de frottement est présente en partie proximale de l’articulation du tarse, face dorsale, due au frottement cutané du VetrapND lors de la flexion de cette articulation. De la Bétadine 10% gelND, des compresses et du VetrapND sont utilisés comme indiqué précédemment, en laissant juste un peu plus de liberté à l’articulation du tarse.L’animal est gardé en cage pendant 2 jours avec, matin et soir, une injection de 0,15mL de MarbocylND 10% en IM dans les muscles du bréchet (marbofloxacine 15 mg/Kg/12h) puis relais par voie orale, une administration de 0,8 mL de FlagylND par voie orale (métronidazole 25 mg/Kg), et une injection le 1er jour de 0,2 mg/Kg de MétacamND (méloxicam) en IM, puis 0,1 mg/Kg par voie orale pendant 5 jours.
Le propriétaire repart avec pour consigne de continuer le traitement antibiotique pendant 10 jours, et de changer le pansement tous les 2 jours. La buse est maintenue en volière pendant la durée de sa cicatrisation.
Quatre semaines plus tard, l’animal est revu. Le propriétaire a effectué tous les soins demandés et l’animal, ne semblant pas gêné par le montage, se sert très bien de sa patte.
Photo 4 : la buse ne semble pas gênée par le montage.
Photo 5 : fixateur externe type II associé à un enclouage centro-médullaire A gauche : plastique thermoformable protégé par des compresses (J27) A droite : aspect du pansement terminé.
Photo 6 : radiographie de contrôle. A gauche : avant retrait du clou (J27). A droite : immédiatement après le retrait du clou (J27).
Photo 7 : radiographie après retrait des broches (J34).
Une semaine après le retrait du clou, l’animal est revu pour retirer le fixateur externe sous anesthésie gazeuse. Rien n’est à signaler au niveau de l’état général de l’oiseau, ni au niveau local. La radiographie de contrôle montre une bonne cicatrisation osseuse. Le fait que le trou laissé par la broche la plus proximale soit plus gros que ceux des deux autres broches pourtant du même diamètre, montre une légère instabilité à son niveau.A la radiographie de contrôle, le tibiotarse semble cicatriser correctement. Un cal est présent au niveau de chaque trait de fracture et aucune image pathologique n’est à noter. Seul un léger déplacement est visible au niveau du trait de fracture le plus distal, mais ne porte pas à conséquence, compte tenu du cal formé. Le clou centro-médullaire est retiré pendant une courte anesthésie gazeuse. Etant donné le fort diamètre de ce clou, le reste du montage est laissé en place une semaine de plus pour laisser à l’os le temps de finir son ossification endostéale.
Spécialement chez les oiseaux de proie, les fractures du tibiotarse sont les problèmes orthopédiques les plus communs du membre pelvien [9]. Leur réparation, similaire à ce qui se fait chez les mammifères, doit néanmoins prendre en compte certaines particularités. En effet, l’os des oiseaux a une corticale beaucoup plus fine et fragile que celui des mammifères. Il ne possède pas de système haversien mais sa cavité médullaire est traversée par un ensemble de travées osseuses qui assurent une grande part de la rigidité de l’os. De plus, la majeure partie du cal formé après une fracture provient de l’endoste [4].
Dans le cas présent, l’animal a besoin de retrouver une bonne fonctionnalité de son membre car il utilise ses serres pour capturer ses proies et se nourrir. Une bonne réduction, une bonne immobilisation des abouts osseux et une restriction d’activité la plus courte possible sont donc nécessaires pour minimiser l’arthrose et l’amyotrophie.
Plusieurs techniques sont décrites pour répondre à ces exigences. La fixation interne, par plaque [5], est possible chez l’oiseau, mais la finesse des corticales impose l’injection complémentaire de ciment à os (polyméthylmétacrylate) dans la cavité médullaire pour permettre l’attache des vis. Une autre technique de fixation interne, plus typique des oiseaux, consiste à remplir la cavité médullaire de ciment à os et d’introduire complètement dans l’un des abouts osseux une baguette en plastique traversée par un fil de nylon. Après réduction de la fracture, la baguette est tirée dans l’autre about osseux à l’aide du fil de nylon qui est ensuite enlevé [2]. L’inconvénient de ces méthodes de fixation interne est que l’utilisation du ciment à os est rendue très difficile sur une fracture pluriesquilleuse pour des raisons d’étanchéité. De plus, les plaques doivent être retirées après la cicatrisation de l’os ce qui nécessite une seconde intervention.
Ici, la pose d’un fixateur externe associé à un enclouage centromédullaire et des cerclages nous a semblé être la technique idéale pour neutraliser le plus simplement possible toutes les forces en présence. Au vu de la large cavité médullaire des os longs des oiseaux, un clou centro-médullaire seul serait soit trop fin pour pallier aux forces de rotation, soit trop gros et provoquerait trop de dommages dans l’os (destruction au niveau de sa sortie de l’os et au niveau des travées osseuses, gêne pour la formation du cal endostéal) [1]. Par contre sur ce type de fracture pluri-esquilleuse, il prend un rôle essentiel dans la qualité de la réduction car il permet de réduire toutes les esquilles et de contrer une partie des forces de flexion. Il est donc utilisé en association avec un fixateur externe de type II qui empêche la rotation des abouts entre eux et qui prend en charge en grande partie les forces de compression qui s’exercent au niveau de la fracture. Le report de charge permet ainsi à l’animal de remarcher beaucoup plus rapidement ce qui diminue les problèmes d’ankylose et de fonte musculaire post-opératoires. Les cerclages sont ajoutés à chaque trait de fracture pour améliorer la réduction et autoriser une cicatrisation plus rapide.
L’accent est mis sur les soins post-opératoires. En effets des complications inhérentes à ce type de montage peuvent survenir. Tout d’abord, les risques d’ostéomyélite [3] sont augmentés par les différents points d’entrées et de sortie des broches. L’antibiothérapie, la désinfection de ces points d’effraction cutanée et le bandage permettent de minimiser ce risque.
L’ankylose est aussi fréquemment rencontrée après ce type de chirurgie et apparaît plus ou moins après trois semaines d’immobilisation. Il est donc très important de favoriser un retour rapide à une activité ; le montage doit ainsi gêner le moins possible l’animal, prendre en charge le plus possible de forces, la chirurgie doit être la moins délabrante possible pour les tissus environnants et l’animal doit être mis sous antalgiques en per et postopératoire. De plus, les coapteurs classiquement utilisés en chirurgie osseuse chez les mammifères alourdiraient trop le montage, ils sont donc remplacés par du plastique thermoformable, très léger, associé à une courbure des broches à leur extrémité. Certains praticiens remplacent les barres et les coapteurs par des pailles ou des drains traversés par les broches puis remplis de ciment à os [7].
Enfin, le montage doit stabiliser au maximum la réduction effectuée. Classiquement, un optimum de trois broches de chaque côté de la fracture est décrit [6], ce qui est souvent rendu difficile par des problèmes de place. Ici, l’about distal étant de petite taille, nous avons préféré n’y insérer qu’une seule broche pour ne pas risquer d’endommager le tendon du muscle extenseur digital commun. Une très légère instabilité est donc matérialisée au niveau cicatrisation par un réaction osseuse autour des broches, qui n’altère en rien le résultat final.
Ce cas clinique illustre l’importance des particularités de l’os des oiseaux par rapport à celui des mammifères dans le traitement des fractures. Même si les techniques de réparation osseuse sont pour la plupart inspirées de celles utilisées sur les mammifères, un montage ne peut pas être simplement copié, mais doit être adapté à ces différences anatomo-physiologiques et aux exigences post-opératoires, pour permettre à l’oiseau de se reservir de son membre.
Bibliographie
1- BERNARDO ES, GARCIA JNP. Avian ulnar fracture fixation using pins or spinal needle with polymethylmetacrylate, Phil. J. Vet. Med., 1997;34(1):19-23.
2- DEGERNES LA, LIND PJ. Methyl methacrylate bone cement in avian orthopedics, Proceedings Associations of Avian Veterinarians, 1989;268-273.
3- EGGER EL. Complications of external fixation, Veterinary Clinics of North America : Small Animal Practice, 1991;21(4):705-733.
4- KAVANAGH M. Tibiotarsal fracture repair in a scarlet macaw using external skeletal fixation, Journal of Small Animal Practice, 1997;38:296-298.
5- KUZMA AB, HUNTER B. Avian fracture repair using intramedullary bone cement and plate fixation, Proceeding Association of Avian Veterinarians, 1989;177-181.
6- MACCOY DM. Treatment of fractures in avian species, Veterinary Clinics of North America : Small Animal Practice, 1992;22(1):225-238.
7- OROSZ SE, ENSLEY PK. et HAYNES CJ. Avian Surgical Anatomy : Thoracic and Pelvic Limbs, 1992;42-43.
8- PIERMATTEI DL. An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat, 3rd ed, Philadelphia, ed. Saunders, 1993:298-301.
9- HARCOURT-BROWN NH. Orthopedic Conditions that affect the Avian Pelvic Limb. In: Veterinary Clinics of North America : Exotic Animal Practice, Philadelphia, ed. Saunders, 2002;5(1):62-63.
10- SAMOUR J. Avian Medicine. London, ed. Harcourt, 2000:153-165.
Mots-clefs : buse de harris, chirurgie, fixateur externe, fracture, NAC, surgery, tibia, vet, vétérinaire
