Désinfection pré-chirurgicale des mains avec des solutions hydro-alcooliques

Written by Frédéric Sanspoux. Posted in On a lu pour vous

Pierre CLERFOND

Docteur Vétérinaire, Spécialiste en chirurgie, Diplomé ACVS

Centre Vétérinaire Laval

4530 Autoroute 440, Laval – Québec, H7T 2P7

 

Introduction

L’asepsie chirurgicale péri-opératoire est un principe essentiel pour prévenir les infections post-opératoires. Cela implique la stérilité du matériel utilisé, la propreté/désinfection des salles opératoires, et aussi le respect des pratiques d’asepsie de la part du chirurgien.

La désinfection des mains est évidemment un jalon essentiel dans la diminution des risques infectieux pour le patient. En effet, même si les mains ne sont pas en contact direct avec les tissus du patient, car protégées par des gants stériles, il n’en est pas moins que cette barrière peut parfois être brisée. Une étude réalisée dans 2 centres de référence vétérinaires¹³ a montré qu’une perforation des gants était notée dans 23,3 % des procédures, en général sur la main non dominante. Les perforations concernaient toutes les procédures mais particulièrement les procédures orthopédiques, et les chirurgiens ne pouvaient pas prédire si leur gant était perforé ou non.  D’autres études en médecine humaine montraient des perforations pouvant aller jusqu’à 67 % des cas¹.  L’utilisation de 2 paires de gants, ou le changement de gants toutes les 60 minutes en procédures orthopédiques sont autant de pistes de solutions pour limiter les risques mais aucune d’elles n’est infaillible.

Brossage chirurgical

Le brossage chirurgical a été pendant longtemps la référence pour la désinfection pré-chirurgicale des mains. Deux principaux types de produit se sont pendant longtemps affrontés : la povidone iodée et le gluconate de chlorhexidine². La povidone iodée a longtemps été la désinfection de choix en médecine humaine. En effet, l’iode a un spectre d’action très large, à la fois sur les Gram positif, Gram négatif, le bacille tuberculeux, les spores bactériennes ou encore les levures in vitro, ¹⁴. L’effet antiseptique de l’iode démontré in vitro a par la suite été contesté in vivo et a conduit progressivement à une diminution de son utilisation¹. De plus, un autre effet indésirable de la povidone iodée est son effet asséchant et irritant sur la peau. Enfin, la povidone iodée est inactivée par les matières organiques (sang, sueur, sébum, pus…) et possède peu d ‘effet résiduel¹⁴. De son côté, le gluconate de chlorhexidine utilisé à 4% possède un spectre d’action très large autant sur les Gram positif que négatif, mais ne possède pas d’action sur les spores bactériennes (Clostridium). L’action de la chlorhexidine est peu influencée par la présence de matières organiques et elle possède en plus un effet résiduel sur la peau qui permet une action prolongée tout au long de la chirurgie^{2, 14}. Même si elles sont rares, des résistances à la chlorhexidine ont été rapportées, et elle peut aussi être irritante et allergène¹ pour la peau du chirurgien.

L’utilisation de savon à la chlorhexidine ou à la povidone iodée implique un brossage méthodique des mains et des avant-bras avec un temps de contact recommandé de 3 à 5 minutes selon les études. Cependant, il a été démontré que l’action mécanique répétée de la brosse sur la peau a des effets néfastes à la fois pour l’intégrité cutanée, mais aussi pour la flore bactérienne cutanée¹. Le brossage chirurgical détruit la couche lipidique cutanée, ce qui a pour conséquence de la rendre plus perméable aux agents toxiques et aux micro-organismes. De plus, la destruction de la couche protectrice de la peau rend la colonisation cutanée plus aisée pour les bactéries nosocomiales, ce qui rend la peau de plus en plus difficile à désinfecter. Paradoxalement, au fil du temps, les chirurgiens ont donc des mains plus contaminées et avec des bactéries plus résistantes que la moyenne des gens !¹² Enfin, la réalisation de brossages chirurgicaux implique l’utilisation d’eau pour le rinçage des mains. Une étude humaine a montré que si le jet coule en continu, c’est environ 20 L d’eau qui sera utilisé lors de chaque brossage de la journée, pour une utilisation efficace pour le lavage des mains de «seulement» 5 L d’eau sur le 20 L⁸. De plus, le robinet peut être une source de contamination de l’eau notamment par Pseudomonas aeruginosa et la période de rinçage est une période à risque pour la contamination des mains.

Solutions hydro-alcooliques

L’Organisation Mondiale pour la Santé (OMS) recommande maintenant l’utilisation des solutions hydro-alcooliques (SHA) plutôt que les méthodes de brossage traditionnelles. Ces solutions sont en général composées d’alcool (isopropanol, éthanol, n-propanol) associé à un agent possédant un effet résiduel. L’effet désinfectant de l’alcool tient à sa capacité à dénaturer les protéines. Les 3 types d’alcool ont une action qui selon les études diffère légèrement mais tous les 3 sont reconnus pour leur bonne action bactéricide et peuvent être utilisés. Le spectre d’action de l’alcool est très large (Gram+, Gram-, mycobacterium, levures et certains virus). Cependant lorsque utilisé seul, il ne possède aucun effet résiduel et n’a pas d’activité sporicide^9-10. C’est pourquoi pour une désinfection chirurgicale des mains il est généralement associé à un autre agent désinfectant comme la chlorhexidine. L’ajout de la chlorhexidine à une concentration de 0,5 à 1 % permet d’obtenir un effet résiduel, et certaines études ont même démontré une activité résiduelle égale ou supérieure aux brossages chirurgicaux traditionnels à base de chlorhexidine. L’OMS recommande actuellement l’utilisation de SHA avec alcool (concentration de 60 à 80 % pour une efficacité optimale) et chlorhexidine (concentration de 0,5 à 1 % pour une efficacité optimale) pour la désinfection pré-chirurgicale des mains. L’alcool en concentration trop élevée serait moins intéressant pour une désinfection des mains car pour dénaturer les protéines l’alcool doit réagir avec une partie d’eau⁹. La quantité à utiliser de solution hydro-alcoolique n’est pas clairement établie et est dépendante de la taille des mains de l’utilisateur.  Les normes européennes pr EN 12791 recommandent l’application des gels hydro-alcooliques sur une période de 3 minutes⁷. Une étude récente⁵ a démontré que certains gels pouvaient avoir une efficacité similaire avec un temps d’application de 90 secondes. Cependant, d’autres études sont encore nécessaires afin d’établir si le raccourcissement du temps de contact ne nuit pas à l’efficacité du produit. L’utilisation de gel hydro-alcoolique ne peut pas remplacer l’action mécanique procurée par un lavage de main afin d’enlever les matières organiques présentes sur les mains. De plus, aucun agent désinfectant (alcool, chlorhexidine, iode) n’est efficace, in vivo, contre les spores bactériennes comme celles de Clostridium. Un lavage manuel permet d’éliminer mécaniquement de telles particules. Ainsi, les SHA devront être utilisés sur des mains propres (mais non stériles) et sèches^7,10. En début de journée, un curettage des ongles et un nettoyage des mains avec un savon nettoyant mais non antiseptique est recommandé afin d’avoir des mains «macroscopiquement» propres. La SHA peut ensuite être appliquée. La réalisation d’un brossage chirurgical avant l’application de la SHA n’est pas nécessaire et selon certaines études¹¹ est même déconseillé car il pourrait réduire l’efficacité de la SHA sur le long terme en augmentant le risque de dermatite rendant ainsi la peau plus difficile à désinfecter. Une autre considération importante est de conserver la solution hydro-alcoolique dans un contenant adapté. Du fait de sa volatilité, il est essentiel de bien conserver les SHA dans un contenant étanche au risque de voir la concentration efficace en alcool, et donc son action désinfectante, diminuer¹⁰. Le protocole détaillé de la désinfection des mains est détaillé dans la référence 7.

 

Conclusion

L’utilisation des SHA est donc maintenant recommandée en première ligne pour la désinfection préopératoire des mains. Elle présente les avantages d’être rapide, efficace avec un spectre d’action similaire voir plus large par rapport aux désinfections/brossages classiques, de diminuer les risques de contamination par la source d’eau, et d’être écologique étant donné la moindre consommation d’eau. Tout comme avec les brossages chirurgicaux classiques, il est important de bien respecter les protocoles d’utilisation afin d’obtenir une efficacité maximale du produit, au risque sinon d’avoir une désinfection insuffisante.⁴

Bibliographie

1. Verwilghen D, Grulke S, Kampf G, , Presurgical hand antisepsis: concepts and current habits of veterinary surgeons. Vet Surg. 2011 Jul;40(5):515-21
2. Jarral OA, McCormack DJ, Ibrahim S, Shipolini AR, Should surgeons scrub with chlorhexidine or iodine prior to surgery?, Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 Jun;12(6):1017-21
3. Verwilghen DR, Mainil J, Mastrocicco E, Hamaide A, Detilleux J, van Galen G, Serteyn D, Grulke S, Surgical hand antisepsis in veterinary practice: Evaluation of soap scrubs and alcohol based rub techniques, Vet J. 2011 Dec;190(3):372-7
4. Haessler S, Connelly NR, Kanter G, Fitzgerald J, Scales ME, Golubchik A, Albert M, Gibson C, , A surgical site infection cluster: the process and outcome of an investigation–the impact of an alcohol-based surgical antisepsis product and human behavior, Anesth Analg. 2010 Apr 1;110(4):1044-8
5. Weber WP, Reck S, Neff U, Saccilotto R, Dangel M, Rotter ML, Frei R, Oertli D, Marti WR, Widmer AF, Surgical hand antisepsis with alcohol-based hand rub: comparison of effectiveness after 1.5 and 3 minutes of application, Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 May;30(5):420-6
6. Kampf G, Ostermeyer C, Heeg P. Surgical hand disinfection with a propanol-based hand rub: equivalence of shorter application times. J Hosp Infect 2005;59:304e310
7. Widmer AF, Rotter M, Voss A, Nthumba P, Allegranzi B, Boyce J, Pittet D, Surgical hand preparation: state-of-the-art., J Hosp Infect. 2010 Feb;74(2):112-22
8. Ahmed A, Surgical hand scrub: lots of water wasted, Ann Afr Med. 2007 Mar;6(1):31-3
9. Comité sur les infections nosocomiales du Québec, Sélection des solutions hydro-alcooliques en milieux de soins, Direction des risques biologiques et de la santé au travail, Comité sur les infections nosocomiales du Québec, Septembre 2010
10. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR 2002;51
11. Hubner NO, Kampf G, Kamp P, et al: Does a preceding hand wash and drying time after surgical hand disinfection influence the efficacy of a propanol-based hand rub? BMC Microbiol 2006;6:57–60
12. Coelho JC, Lerner H, Murad I: The influence of the surgical scrub on hand bacterial flora. Int Surg 1984;69:305–307
13. Character BJ, McLaughlin RM, Hedlund CS et al. : Postoperative integrity of veterinary surgical gloves, J Am Anim Hosp Assoc 39 :311, 2003.
14. Fossum TW, Small animal surgery, 3^rd edition, éditions Mosby Elsevier, Saint-Louis 2007, 38 :46

Mots-clefs : brosse, chirurgie, chlorhexidine, désinfection, gants, lavage, mains, povidone iodine, solution hydro-alcoolique