La DARthroplastie ou arthroplastie du rebord acétabulaire dorsal de Slocum modifiée
Rafael LOURENCO
CCVL – Centro de Cirurgia Veterinária de Loures
Rua José Manuel Cerqueira Afonso dos Santos, 35-B
2685-402 Prior Velho LOURES – PORTUGAL
- Introduction
La technique que nous allons décrire a été développé après avoir travaillé plusieurs années avec la technique extra-capsulaire de conservation proposée par Slocum : la DARthroplasty (contraction de « Dorsal Acetabular Rim Arthroplasty ») ou arthroplastie du rebord acétabulaire dorsal.
Cette technique nous semble particulièrement utile chez les jeunes chiens atteints de subluxations coxo-fémorales sévère et/ou de grave sous-développement du cotyle. L’augmentation du cotyle est adaptée à chaque cas en fonction de la morphologie de la dysplasie et de la situation dynamique de l’articulation. L’objectif principal est d’obtenir une couverture suffisante et robuste de la tête fémorale par le cotyle. Il faut cependant prendre garde de ne pas sur corriger le défaut de couverture. Ceci n’aurait cependant pas de conséquences cliniques importantes.
Nous pensons que l’augmentation du cotyle n’a pas de limite d’âge bien définie. Cependant, il nous semble que le candidat idéal se situe entre 4 et 6 mois d’âge en raison de la plasticité biologique importante du bassin.
Le groupe d’âge de 7 à 9 mois aura un pronostic favorable en fonction de l’avancement de la maladie. Nous avons eu plusieurs cas avec de bons résultats sur des animaux âgés de plus de 9 mois. Mais la plasticité biologique moins importante du bassin et les lésions secondaires de l’articulation (ostéophytes, éburnation cartilagineuse) font que la sélection des cas doit être plus rigoureuse dans ce groupe d’animaux.
Il est important de souligner que nous parlons ici des cas très sévères. Nous réservons la technique uniquement à ces cas. Nous ne traitons pas les cas atteints de dysplasie légère compensée sans symptômes.
La technique n’est plus indiquée quand la tête fémorale est complètement luxée et qu’un néo cotyle s’est formé au niveau du rebord acétabulaire dorsal. En général, les articulations très arthrosiques auront un pronostic réservé si cette technique est appliquée. L’exposition de l’os sous chondral et la présence d’ostéophytes minimisent fortement les chances de réussite. Il convient donc d’être prudent avant d’envisager les DARthroplasty dans ce type de cas.
- Voie d’abord et accès à la capsule articulaire
Nous abordons l’articulation coxofémorale par voie caudale. L’incision cutanée est parallèle à la limite crâniale du biceps fémoral, depuis le ligament sacro-tubéreux jusqu’au troisième trochanter. Le biceps est rétracté vers caudalement et les muscles fessiers sont rétractés crânialement. Le ligament sacro-tubéreux est identifié et désinséré (pour éviter le piégeage du nerf sciatique entre lui-même et la greffe osseuse).
Figure 1 : isolement du tendon sacro-tubéreux.
Figure 2 : le ligament sacro-tuubéreux est coupé aux ciseaux.
Une branche de l’artère glutéale caudale court sur les muscles jumeaux. Elle est coagulée ou ligaturée. Cette branche donne le repère anatomique à partir duquel nous approfondissons la dissection jusqu’à la capsule articulaire (Slocum). La capsule dorsale est libérées de toutes les insertions musculaires (muscles jumeaux, fessier profond).
Figure 3 : la capsule articulaire est bien dégagée.
Ensuite, nous pratiquons une élévation du périoste de toute la région acétabulaire dorsale avant de rainurer cette portion osseuse. Il convient de ne pas léser l’insertion des fibres de la capsule articulaire à cet endroit. Il faut ensuite créer une cavité entre les muscles crâniaux de l’articulation de la hanche et la capsule articulaire en réalisant une dissection mousse. Souvent, il est possible de créer la cavité en-dessous du muscle articulaire coxal. Celle-ci recevra l’extrémité crâniale de la première bande osseuse. Il est important de spécifier que la greffe devra être maintenue au plus proche de la tête fémorale. La prise de la greffe sera stimulée par la pression de mise en charge de l’articulation (figure 2) (Staheli).
Figure 4 : rainurage du rebord acétabulaire dorsal.
Caudalement, les muscles jumeaux et le tendon de l’obturateur interne sont séparés de la capsule articulaire, créant ainsi une cavité caudale qui recevra les extrémités caudales de plusieurs greffons. Au cours de cette partie de la procédure, il est utile de mettre la hanche en abduction pour libérer un peu plus d’espace et travailler avec une meilleure vue.
- Obtenir un espace de travail confortable et créer la rainure osseuse
Afin de créer un espace de travail confortable, nous insérons un clou de Steinmann de 2 ou 2,5 mm dans le cotyle dorsal au niveau de la zone la plus crâniale de la gorge qui sera créé. Le clou sera ensuite pliée crânialement afin de rétracter les muscles fessiers et piriforme. Un assistant peut également utiliser un écarteur de Homann ou un écarteur de Farabeuf.
Figure 5 : insertion du clou de Steinman destiné à récliner les muscles crânialement.
Dans les articulations avec épanchement sévère, l’aspiration du liquide synovial permettra de gagner un peu plus d’espace de travail. L’abduction de l’articulation coxofémorale permettra également d’augmenter l’espace. La gorge est créé en enlevant une bande de d’os cortical du cotyle dorsale depuis son extrémité crâniale vers son extrémité caudale avec une gouge de Lexer 4 mm ou d’autres moyens (fraise à haute vitesse protégée par une garde) en prenant soin de bien aller jusqu’à l’os spongieux. La gorge est positionnée juste à la limite dorsale de l’insertion de la capsule.
- Récolte du greffon
La greffe osseuse est récoltée à partir de l’aile de l’ilium ipsilatéral. L’incision de la peau commence mi-chemin entre la tubérosité sacrée et coxal à la marge crâniale de l’aile de l’ilium et suit la direction du grand trochanter. La longueur de l’incision est celle requise pour l’enlèvement sûr et efficace des lames osseuses. Une valeur typique serait de 10 cm pour un chien de 35 kg.
L’accès est poursuivi jusqu’au fascia glutéal qui sera coupé selon la même direction en évitant d’endommager les fibres musculaires. Un élévateur à périoste est placé au niveau de la marge crâniale de l’aile de l’ilium et avancé en direction caudale. Nous pratiquons un effet de levier afin de diviser les fibres musculaires tout en gardant son extrémité en contact avec l’os.
L’aile de l’ilium entière est exposée. Pour accéder aux zones les plus ventrales et dorsales de l’ilium nous exécutons 2 incisions (un ventrales et dorsales) en vue de libérer les insertions musculaires de la crête iliaque. L’incision ainsi formée a une forme de T dont la grande branche est orientée crânio-caudalement.
La première bande est récoltée le long de l’axe central de l’aile de l’aile de l’ilium avec une gouge de Lexer de 10 mm de large. Les 2 bandes suivantes sont récoltées parallèlement à la première, une dorsale et une ventrale. La quasi-totalité de l’os cortical est retiré de cette manière. En fonction de l’épaisseur de l’os et de celle de la première bande récoltée, d’autres bandes de spongieux peuvent être enlevées plus profondément. Chez les chiens âgés de plus de 7 mois, il est parfois nécessaire de désépaissir la couche corticale de l’os de sorte que la récolte. L’amincissement est réalisé avec une fraise ou d’autres moyens, en évitant des températures élevées.
Figure 6 : l’aile de l’ilium est entièrement exposée.
Figure 7 : le prélèvement des bande d’os spongieux est réalisé avec une gouge incurvée.
Figure 8 : les bandes d’os spongieux sont mises de côté sur les compresses imbibées de sérum physiologique.
- Placement de la greffe
La première bande à placer sur la tête fémorale est la plus latérale. Nous choisissons pour cela la bande avec la meilleure conformation. Idéalement, c’est une bande de tissu totalement spongieux. Chez les chiens âgés de 4 à 6 mois, cette recommandation est peu importante puisque la quasi-totalité de l’os récolté est spongieux et la corticale très malléable et poreuse.
Nous insérons une extrémité de la bande dans la cavité préalablement confectionnée sous les muscles de la hanche. Ensuite, nous manipulons le tendon de l’obturateur interne pour faciliter l’insertion de l’extrémité caudale de la bande dans la cavité la plus caudale. La deuxième bande est placée médialement et parallèlement à la première. Les bandes suivantes sont placées de la même manière jusqu’à ce que la rainure crée sur le rebord acétabulaire dorsal soit recouverte.
Figure 9 : placement de la première bande d’os spongieux.
Figure 10 : la première couche de bandes d’os spongieux est placée.
De l’os totalement spongieux est préféré pour la réalisation de cette première couche. Nous créons ensuite une deuxième couche au-dessus de la première. La hanche peut être placée en abduction afin de libérer les tensions musculaires et permettre ainsi un remplissage plus aisé de la cavité crâniale. Pour faciliter l’insertion dans la cavité caudale il peut être utile d’imprimer un mouvement de rotation externe associé à l’abduction.
Figure 11 : une deuxième couche d’os spongieux est placée au-dessus de la première.
Figure 12 : finalement, les bandes d’os spongieux sont fermement maintenues par l’obturateur interne et les muscles fessiers.
Il convient d’obtenir un volume de greffe le plus important et le plus stable possible. Les espaces morts entre les fragments de greffon peuvent être comblés par d’autres fragments plus petits. Les greffons peuvent être compactés à l’aide des doigts. Aucune suture n’est nécessaire pour stabiliser la greffe. Le greffon est stabilisé par les 2 cavités et par la restriction de l’espace. La fermeture des différents plans se fait de manière classique en prenant soin de ne laisser aucune cavité.
- Soins postopératoires
Le propriétaire est invité à restreindre les activités de propulsion intenses. Cela signifie ne permettant pas sauter et courir jusqu’à l’intégration complète et la maturation de la greffe. Cela prend habituellement 3 à 4 mois.
Figure 13 : aspect du greffon 90 jours après la chirurgie.
Cyrille CATOIO, DMV – David JACQUES, DMV, Dipl. ECVS 