Stabilisation d’une luxation médiale de la patelle
La patelle est le plus gros os sésamoïde du corps ; elle est localisée dans le tendon d’insertion du groupe des quadriceps. Le groupe des quadriceps comprenant les muscles droit fémoral, vaste latéral, vaste médial et vaste intermédiaire converge vers la patelle et se poursuit par le ligament patellaire pour venir s’insérer sur la tubérosité tibiale.
| Indications |
| Objectifs |
| Considérations anatomiques |
| Matériels |
| Préparation et positionnement |
| Procédé |
| Précautions |
| Evaluation postopératoire |
| Soins postopératoires |
| Pronostic |
| Références |
Les candidats sont les animaux présentant une boiterie clinique associée à une luxation de la patelle de stade II ou plus selon Putman.
Améliorer le fonctionnement du membre et prévenir le développement de l’arthrose en réalignant anatomiquement et en stabilisant la patelle au sein de la gorge trochléaire.
Considérations anatomiques [1,2]
La patelle est le plus gros os sésamoïde du corps ; elle est localisée dans le tendon d’insertion du groupe des quadriceps. Le groupe des quadriceps comprenant les muscles droit fémoral, vaste latéral, vaste médial et vaste intermédiaire converge vers la patelle et se poursuit par le ligament patellaire pour venir s’insérer sur la tubérosité tibiale. Le muscle vaste latéral et le muscle vaste médial ont des attaches supplémentaires sur la patelle par les fibrocartilages parapatellaires latéral et médial ; ces derniers contribuent à la stabilité du grasset par contact avec les lèvres de la trochlée fémorale. Les fibres de collagènes des rétinacles médial et latéral prennent origine sur les fabelles et fusionnent avec les fibrocartilages parapatellaires médial et latéral. La patelle s’articule dans la gorge trochléaire délimitée par les lèvres de la trochlée des condyles médial et latéral du fémur. La lèvre médiale de la trochlée est plus épaisse que la lèvre latérale chez un chien normal. L’alignement anatomique normal du mécanisme des extenseurs est une ligne de force rectiligne ; cet alignement est nécessaire à la stabilité de la patelle. Au sein du mécanisme des extenseurs du grasset, la patelle contribue à la stabilité crâniale et rationnelle de l’articulation et sert de bras de levier, maintenant une tension constante du mécanisme des extenseurs au cours de l’extension du grasset.
Une trousse de chirurgie standard, un petit écarteur de Hohmann, une scie à dents fines, une pince coupante ou un ostéotome et un maillet, un élévateur à périoste de Freer, des broches de Kirschner, un guide-broche.
Préparer le membre postérieur sur toute sa circonférence depuis la ligne médiane dorsale jusqu’en dessous du tarse. Placer l’animal en décubitus dorsal à l’extrémité de la table de chirurgie, suspendre le membre et l’envelopper de champs stériles pour permettre une amplitude de manipulation et une visualisation maximale du grasset en cours de chirurgie.
Arthrotomie latérale et desmotomie médiale
Inciser la peau et le tissu sous-cutané de façon curviligne sur la face crânio-latérale du grasset.
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Le tiers moyen de l’incision doit être centré sur le tendon patellaire. Récliner la peau et le tissu sous-cutané latéralement par dissection mousse. Replacer la patelle en position anatomique dans la gorge trochléaire et inciser le rétinacle latéral et la capsule articulaire depuis le condyle fémoral jusqu’au plateau tibial pour libérer la patelle et exposer l’articulation. Si la partie crâniale du muscle sartorius et le muscle vaste médial s’opposent à l’alignement de la patelle, libérer leur insertion sur la patelle proximale (desmotomie médiale). Examiner les ligaments croisés et les ménisques pouvant présenter des déchirures secondaires à l’instabilité du grasset et les exciser si nécessaire. Différer la fermeture de l’articulation jusqu’à l’évaluation de l’alignement et de la stabilité de la patelle.
Trochléoplastie en V
le grasset étant fléchi et la patelle luxée, couper les marges abaxiale et axiale du coin à l’aide d’une scie à dents fines.
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Conserver suffisamment de largeur pour accueillir la patelle. Enlever le coin de cartilage et élargir d’avantage la trochlée en excisant une fine couche d’os supplémentaire sur chacune des lèvres de la trochlée à l’aide d’une râpe à os ou en pratiquant une seconde ostéomie parallèle à la section initiale. Réséquer la couche basale du coin ostéochondral à l’aide d’une pince-gouge pour lui permettre de se positionner aussi profondément que possible au sein de la trochlée fémorale remodelée.
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On peut encore augmenter la profondeur de la trochlée en effectuant une rotation de 180 degrés du coin ostéochondral. Replacer la patelle et évaluer l’alignement du membre et la stabilité de la patelle. Le grasset et le tarse étant fléchis à 90 degrés, la patelle, la tubérosité tibiale et le tarse doivent tous être alignés. Après évaluation de l’alignement du membre, fléchir et étendre le grasset tout en effectuant une rotation interne et externe du pied. Si la patelle se luxe ou semble mal alignée, il est nécessaire de pratiquer une desmotomie et une transposition de la tubérosité tibiale.
Transposition de la tubérosité tibiale
Inciser le rétinacle latéral et la capsule articulaire, prolongeant l’incision parapatellaire distalement jusqu’à la tubérosité tibiale. Désinsérer le muscle tibial crânial au niveau de la crête tibiale et le soulever jusqu’au tendon du muscle long extenseur des doigts. Pratiquer une ostéotomie partielle de la tubérosité tibiale à l’aide d’une pince coupante ou d’un ostéotome et d’un maillet, en préservant l’attache périostée distale de la tubérosité tibiale afin de servir de hauban biologique.
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A l’aide d’une pince-gouge, creuser un lit osseux pour l’implantation de la tubérosité tibiale ; le grasset et le tarse étant fléchis à 90 degrés, soulever latéralement la tubérosité tibiale à l’aide d’un élévateur à périoste, de façon à l’aligner avec la patelle et le tarse. Fixer la tubérosité tibiale avec deux broches de Kirschner dirigées caudalement et légèrement proximalement et s’engrainant dans la corticale caudale du tibia, mais pas au-delà.
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Réévaluer l’alignement et la stabilité de la patelle et retransposer la tubérosité tibiale si nécessaire. Couper et recourber l’extrémité des broches de Kirschner pour prévenir une irritation des tissus mous et pour faciliter leur ablation en cas de migration.
Fermeture de la capsule articulaire et imbrication rétinaculaire
Exciser la capsule articulaire latérale excédentaire et suturer de manière équilibrée la capsule articulaire et le rétinacle. Contrôler la stabilité de la patelle après chaque suture d’imbrication. Imbriquer la capsule articulaire latérale et le tendon patellaire latéral. Réévaluer la stabilité patellaire. Suturer les rétinacles médial et latéral par des points simples en U (points de Mayo modifiées).
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Evaluer la stabilité de la patelle à la fin de chaque suture. Il n’est pas toujours indiqué de suturer la capsule articulaire médiale dans les cas de luxation patellaire de stade IV. Favoriser le clivage de l’arthrotomie médiale et ne pas suturer les bords de l’incision si la luxation médiale est sévère. Suturer le tissu sous-cutané et la peau au-dessus de l’arthrotomie et des incisions rétinaculaires.
La complication la plus fréquemment associée à la réparation chirurgicale d’une luxation de la patelle est une récidive. La correction du malalignement du mécanisme des extenseurs par transposition de la tubérosité tibiale est impérative pour la réussite de la chirurgie. Les sutures d’imbrication du rétinacle et de la capsule articulaire doivent être évaluées une après l’autre pour assurer une fermeture équilibrée et stable.
Des radiographies permettent d’évaluer l’alignement de la patelle et la position des implants. Les radiographies doivent être répétées toutes les 6 à 8 semaines jusqu’à cicatrisation du site d’ostéotomie.
Le membre doit être soutenu par un bandage rembourré souple pendant 1 à 2 jours. L’activité est restreinte à des promenades en laisse jusqu’à cicatrisation du site de l’ostéotomie. Des exercices de rééducation passive permettent de maintenir la masse musculaire et l’amplitude de mouvement du grasset.
Le résultat est généralement bon à excellent. Le pronostic dépend de l’âge du patient au moment de la chirurgie, du poids corporel, de l’indice de masse corporelle et du degré d’arthrose existant avant la chirurgie. L’arthrose progresse malgré la correction chirurgicale et montre une corrélation positive avec l’âge de l’animal au moment de la chirurgie.
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Extrait du « Guide pratique de chirurgie orthopédique du chien et du chat » aux Editions MED’COM
Ann L. JOHNSON , DVM, MS, Dianne DUNNING, DVM, MS, Demande de publication autorisée en avril 2006 |
