Etude rétrospective sur 18 cas de luxation coxofémorale chez le chien : stabilisation par une prothèse iliofémorale extra-articulaire résorbable
Cyrille CATOIO, DMV – David JACQUES, DMV, Dipl. ECVS
Juin 2007
Clinique Occitanie (Toulouse, 31)
www.vet-occitanie.com
La luxation traumatique coxofémorale est une affection courante chez le chien adulte. Dans la majorité des cas, la luxation est craniodorsale en raison de la forte traction des muscles glutéaux et iliopsoas. Les luxations coxofémorales ventrales ou médiales se rencontrent moins fréquemment.
 MATERIEL ET METHODE |
| TECHNIQUE CHIRURGICALE |
| EVALUATION POST-OPERATOIRE |
| RESULTATS |
| DISCUSSION |
| CONCLUSION |
| BIBLIOGRAPHIE |
La manipulation orthopédique sous anesthésie suivie par la mise en place d’un pansement d’Ehmer est indiquée pour les chiens présentant une luxation craniodorsale récente et sans complications associées, comme une dysplasie des hanches, une fracture intra-articulaire, de l’arthrose, ou de multiples fractures. En cas de luxation chronique, la stabilisation chirurgicale est nécessaire dans les cas suivants : échec ou instabilité de la réduction orthopédique, fractures intra-articulaires, fractures concomitantes qui empêchent la réduction orthopédique sur le même membre ou fractures sur le membre controlatéral.
De nombreuses techniques chirurgicales sont décrites. La capsulorraphie est réalisée systématiquement, autant que possible [1]. Elle est utilisée seule ou associée à une autre technique. Parmi les techniques intra-articulaires, plusieurs ont fait l’objet de publication : broche transacétabulaire [2,3], stabilisation par prothèse de ligament rond (toggle pin) [4,5,6]. Les techniques intra-articulaires ont l’avantage d’offrir une bonne stabilité en post-opératoire. Elles sont parfois critiquées quand au développement d’un phénomène arthrosique dû à des traumatismes sur le cartilage articulaire. Par ailleurs, une migration ou un lâchage d’implant peuvent nécessiter une seconde intervention chirurgicale. Afin d’éviter ces complications, plusieurs techniques extra-articulaires ont été décrites : prothèse de capsule autour de deux vis placées sur le bord acétabulaire dorsal à 10h et 13h (technique de Braden) [7,8], transposition du grand trochanter, technique de MEIJ utilisant une prothèse iliofémorale irrésorbable [9,10], transfixion du muscle fessier profond [11], enclouage de De Vita [12]. Les techniques extra-articulaires reposent sur un même principe : elles stabilisent l’articulation en limitant la rotation externe et l’adduction du fémur.
La plupart des techniques nécessitent une immobilisation post-opératoire.
La complication la plus fréquente est la récidive de la luxation. Les lésions neurologiques et infections sont moins courantes.
La technique choisie est une stabilisation extra-articulaire par une prothèse iliofémorale résorbable sans immobilisation du membre en post-opératoire. La technique originale a été décrite par Filippo Martini en 2001 dans la revue Veterinary Surgery [13]. Son étude portait sur 14 cas de luxation coxofémorale. Le but de cette technique est de stabiliser l’articulation par une prothèse en maintenant le membre en rotation interne et en abduction. La prothèse mime les effets d’un pansement d’Ehmer.
Notre étude porte ici sur 18 chiens opérés entre décembre 2004 et juillet 2006. L’âge moyen des patients est 5,6 ans (intervalle : 2 ans à 13 ans) et le poids moyen 25,7 kg (intervalle : 9 kg à 45 kg). Ont été inclues aussi bien les luxations récentes que les luxations chroniques. L’examen radiographique dans deux plans orthogonaux a révélé 18 cas de luxations craniodorsales sur les 18 chiens.
Une prémédication est administrée : acépromazine (0,1 mg/kg en IM) et morphine (0,3 mg/kg en IM). L’induction est assurée par du thiopenthal (5-10 mg/kg en IV) et l’entretien anesthésique par de l’isoflurane (1%-2%). Les chiens reçoivent une prophylaxie antibiotique : céphalexine (30 mg/kg en IV, 30 minutes avant l’induction).
L’animal est positionné en décubitus latéral. Un abord craniodorsal de l’articulation coxofémorale est pratiqué. L’incision est centré sur le grand trochanter et s’étend cranialement à la diaphyse fémorale. Le feuillet superficiel du fascia lata est incisé le long de la limite craniale du muscle biceps fémoral. Le muscle biceps fémoral est récliné caudalement afin d’inciser le feuillet profond du fascia lata libérant ainsi l’insertion du muscle tenseur du fascia lata. L’incision continue entre la limite craniale du muscle fessier superficiel et le muscle tenseur du fascia lata. Une dissection est pratiquée cranialement au muscle vaste latéral et ventralement aux muscles fessiers afin d’aborder l’articulation coxofémorale. Un écarteur de Hohmann placé sur le bord ventral de l’acétabulum permet d’accéder à la cavité acétabulaire. L’acétabulum est débarrassé des débris tissulaires qu’il contient et le ligament rond déchiré est excisé. Afin de préparer le premier forage, l’ilium est dépériosté à 1 à 2 cm cranialement à l’acétabulum en regard de l’insertion du muscle fessier profond et de l’insertion du muscle iliaque. Le premier tunnel osseux est foré en prenant une direction dorsoventrale afin de faciliter l’accès à la prothèse sur la face médiale de l’ilium.
Figure 1 : forage sur l’ilium du premier tunnel osseux.
Le diamètre du tunnel dépend de la taille de l’animal. Pour un chien de 30 kg une mèche de 2,7 mm est utilisée. Un second tunnel osseux est foré sur le fémur à la base du grand trochanter en direction caudocraniale en faisant un angle de 90° avec l’axe longitudinal du fémur.
Figure 2 : un second tunnel osseux est foré sur le fémur à la base du grand trochanter dans une direction caudo-crâniale en faisant un angle de 90° avec l’axe longitudinal du fémur.
Pour un chien de 30 kg, une mèche de 3,2 mm est utilisée. Lors du deuxième forage, un guide mèche permet de protéger le nerf sciatique situé caudalement au fémur. La prothèse utilisée est un fil tressé résorbable en polyglactin 910 décimale 5 (VICRYL®). Afin de faciliter le passage des fils, un fil de cerclage est plié autour des brins pour servir de guide.
Figure 3 : afin de faciliter le passage des fils, un fil de cerclage est plié autour des brins pour servir de guide.
En fonction du poids du chien, 3 à 6 brins sont utilisés. Les fils sont passés dans le tunnel osseux iliaque en direction latéromédiale.
Figure 4 : les fils sont passés dans le tunnel osseux iliaque en direction latéro-médiale.
L’extrémité qui sort latéralement à l’ilium est passée dans le tunnel fémoral en direction crânio-caudale.
Figure 5 : l’extrémité latérale de la suture est passée dans le tunnel fémoral en direction crânio-caudale et l’autre extrémité est passée sous les muscles fessiers.
L’autre extrémité est passée sous les muscles fessiers en réalisant une figure en huit cranialement à l’acétabulum. Les deux extrémités de la prothèse sortent sur la face caudale du fémur.
Figure 6 : les deux extrémités de la prothèse sortent sur la face caudale du fémur.
La hanche est alors réduite et une capsulorraphie est pratiquée. Le nœud de la prothèse est ensuite serré en réalisant 5 demi-clés et en maintenant le fémur en abduction et en rotation interne afin d’obtenir une congruence maximale de la tête du fémur dans la cavité acétabulaire.
Figure 7 : le nœud de la prothèse est ensuite serré en réalisant 5 demi-clés et en maintenant le fémur en abduction et en rotation interne.
En post-opératoire, l’analgésie est assurée par l’administration de méloxicam (0,1 mg/kg en IM) une fois par jour pendant 5 jours. Aucun pansement de suppression d’appui n’est utilisé. Une reprise progressive de l’activité est conseillée dès le lendemain de l’intervention et l’exercice est limité à une marche en laisse pour une durée de 4 à 6 semaines.La hanche est alors manipulée en rotation externe et en adduction et le fémur est poussée craniodorsalement afin de tester l’efficacité de la prothèse en la mettant en tension.
Un contrôle radiographique en post-opératoire immédiat permet de vérifier la réduction. Des consultations de suivi avec contrôle radiographique sont réalisées à 2, 4 et 24 semaines post-opératoires.
Parmi les 18 chiens opérés, les complications rencontrées sont les suivantes : deux récidives de la luxation à 3 semaines post-opératoires et une lésion transitoire et inexpliquée du nerf péronier commun sur un Beauceron ; soit un taux de récidive de 11% et un taux de complications de 17%. 15 chiens sur 18 opérés retrouvent une démarche normale à 6 mois post-opératoires. La disparition de la boiterie est relativement précoce (en 2 à 4 semaines). Sur deux chiens, l’arrachement capsulaire dorsal était trop important pour permettre suture complète de la capsule. Ces chiens correspondent aux deux cas de récidive de la luxation. Une exérèse tête et col du fémur est alors proposée.
Pour le cas de lésion du nerf péronier commun, une récupération sur plusieurs semaines a été observée, jusqu’à disparition de la boiterie.
Selon la technique chirurgicale utilisée, les taux de récidives varient de 0 à 30 % environ. Dans son étude, Martini n’observait aucune complication sur 14 chiens opérés [13]. Dans la technique de Meij-Hazewinkel-Nap (prothèse irrésorbable) qui se rapproche le plus de la technique de Martini, le taux de récidive est évalué à 17% [9]. Dans la technique de Meij-Hazewinkel-Nap modifiée par Méheust (double prothèse irrésorbable) le taux de récidive est évalué à 6% [10]. D’après ces études, les techniques par prothèses iliofémorales présentent donc un bon pronostic.
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Taux de récidives |
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Réduction à foyer fermé [14] |
50% |
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Enclouage de Devita [12] |
30% |
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Enclouage transarticulaire [3] |
20% |
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Technique Meij-Hazewinkel-Nap (prothèse irrésorbable) [9] |
17% |
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Transposition du grand trochanter [15] |
16% |
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Technique toggle pin [4] |
7% |
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Technique Meij-Hazewinkel-Nap modifié par Méheust [10] |
6% |
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Technique de Martini [13] |
0% |
Dans notre étude, les deux cas de récidives correspondent à des chiens présentant un arrachement dorsal de la capsule articulaire sur l’acétabulum. Dans ces cas, la capsulorraphie n’a pu être réalisée. Il serait donc éventuellement intéressant de traiter ces chiens par le placement d’une prothèse iliofémorale irrésorbable (une bande de nylon par exemple) dans le but de maintenir le membre en rotation interne et abduction plus longtemps en post-opératoire.
Aucune technique n’empêche la progression de l’arthrose. Environ 50% des chiens opérés présentent une évolution arthrosique mais celle-ci est le plus souvent légère à modérée et rarement sévère. Aucune étude comparative ne permet à ce jour d’évaluer quelles techniques présentent le plus faible taux d’évolution arthrosique.
L’utilisation d’une suture résorbable présente plusieurs avantages. Le membre est maintenu en rotation interne en post-opératoire immédiat, puis la suture perd sa résistance progressivement sur 3 à 4 semaines permettant, a priori, un retour graduel du membre en position normale. La capsule articulaire cicatrisée et les muscles périarticulaires prennent alors le relais pour assurer la stabilité coxofémorale. Par rapport à un fil irrésorbable, l’utilisation d’un fil résorbable permet probablement de diminuer le risque infectieux à long terme. La reprise rapide d’activité permet de diminuer le risque de lésions du cartilage par rapport aux techniques utilisant un moyen de contention interne ou externe. Cette technique évite aussi les complications liées aux lâchages d’implants rencontrées avec l’utilisation de vis, broche ou fixateur externe. De même, aucun retrait d’implant n’est nécessaire. Les soins post-opératoires sont réduits au minimum : aucun bandage de suppression d’appui n’est utilisé. La surveillance de l’animal par le propriétaire devient donc essentielle en post-opératoire. Les chiens utilisent leur membre opéré en moins d’une semaine en général. De plus, la disparition de la boiterie est relativement précoce (en 2 à 4 semaines). Cette technique est utilisable chez les chiens de toute taille, pour des luxations coxofémorales aussi bien aiguës que chroniques.
Dans les cas de luxations coxofémorales, la technique de Martini s’avère être un traitement chirurgical efficace. La comparaison des résultats à ceux des autres techniques la classe parmi les études présentant les plus faibles taux de récidives. D’un point de vue pratique, sa réalisation est relativement facile et rapide et ne nécessite pas de matériel spécifique.
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Mots-clefs : articulation, chien, chirurgie, coxo-fémorale, david, hanche, hip, jacques, luxation, occitanie, suture iliofémorale, vet, vétérinaire
